医疗储蓄账户要不要取消?医保个人账户调整迈出柔性一步

Hayley
2020-08-28

Hayley,前媒体人,伦敦政治经济学院国际健康政策硕士
全文3400余字,读完约需7分钟


医疗储蓄账户相当于一笔只能用于购买医疗服务的强制储蓄。在筹资的过程中,富人和穷人、年轻人和老人、健康人群和患者之间不存在任何的再分配机制,而再分配机制恰恰是减轻弱势人群的医疗负担和统筹医保基金的核心。医疗储蓄账户只能将一个人生病的财务风险平滑地分摊于他生命的每个阶段,或是分摊给整个家庭。


每个中国人对医保卡可能都不陌生,这张卡片相当实用,卡内的资金能用来支付本人在门诊看病和买药的费用。而今,医保制度正在面临一场全局性的调整。

以往,职工医保的个人账户接受两方面的注资:一是职工个人缴纳的基本医疗保险费,约占个人工资的2%;二是单位医保缴费费用,其中的30%会进入员工的个人账户,另70%则会进入医保统筹基金的池子里,全民共享,风险共济,用来报销人们的住院费用。

在国家医保局8月26日发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)(以下简称“征求意见稿”)中,单位缴存的30%不再划入个人账户,而是被转入统筹基金中,用于提高在门诊看病的职工医保待遇。员工个人账户的资金也不再局限于个人支出,还可以为配偶、父母、子女支付医疗费用。

作为一项医保政策,个人账户由于包含不公平因素和效率低下,在全球范围内引起重重争议,对其的改革酝酿已久。如果沿着“征求意见稿”的改革方向,此次调整将强化医保制度整体的共济性,低收入群体、患病人群将会是获益对象。


▌医疗储蓄账户的价值在哪?

从国际语汇看,国内的医保个人账户被称为Medical Savings Account (MSA),即医疗储蓄账户。无论是在用国家税收直接支付医疗费用的国家(以英国为标杆),还是在由雇主、雇员共同缴纳医疗保险的国家(以德国为首),医疗储蓄账户都不是医疗筹资制度的标配,它仅仅在美国、新加坡、南非和中国存在。

这些国家的医保报销都设置了相对高的起付线,患者在获得医疗服务后,需要自掏腰包支付一部分,医保才会开始报销。同时,对后续的治疗费用,医保也不是100%报销,设立医疗储蓄账户,就是用来支付不可报销的医疗费用。

在医疗筹资体系中设置医疗储蓄账户,初衷是控制医疗费用的快速增长。从理论上说,当个人需要动用仅属于自己的储蓄来购买医疗服务时,会表现得更加理性和谨慎。美国智库兰德公司在1974年到1982年期间做过一项社会实验:来自美国华盛顿州、俄亥俄州、马萨诸塞州、南卡罗来纳州的2756个家庭(共计7706人)被随机抽取,并被分配到14个保险方案组中。结果证明,人均医疗费用支出随着自付比例增加而下降,需要自付95%医疗费用的组别相较于免费医疗组,人均医疗支出降低了60%。

这样的实验固然极端,市场上并不存在需要患者支付95%医疗费用的保险,但却证明了让患者一同付费的重要性。人们刻意选择高价医疗服务的道德风险下降了,更多人可能会改掉自己不健康的生活习惯,以免在生病时钱包也跟着“大出血”。这些国家的医保支付方也乐见其成,总体的医疗支出增长被遏制,基金安全了,不需要整天琢磨如何劝说人们缴纳更高的保费,或是在高级别的跨部门会议中“舌战群儒”,力证把更多税收资金投入医疗领域的重要性。

然而,这只是理论层面,几十年过去,并没有证据能支持医疗储蓄账户的价值。当然,获得这些证据很难,医疗费用支出受到太多其他的因素影响。

在新加坡,医疗费用支出占GDP的比重不高,但这可能是政府强烈鼓励医院之间竞争或直接控制医院支出的结果。医疗费用的增长也可能是卫生技术提高、基础设施优化等因素所致。从另外一个角度出发,越来越多的研究试图说明,个人的医疗消费并非完全理性,为了省钱,有人可能拒绝必要的医疗服务,这会造成病情加剧,后续治疗费用更高。同时,医生和患者之间存在着信息不对称,医生在决定医疗消费时拥有比患者更大的话语权,其行为还受到各种医保支付制度的影响,这使整个模型变得更为复杂。


▌医疗储蓄账户的缺陷有啥?

除了节约医保基金的能力未被证明以外,医疗储蓄账户还两个明显的缺陷:不公平且效率低下。

医疗储蓄账户相当于一笔只能用于购买医疗服务的强制储蓄。在筹资的过程中,富人和穷人、年轻人和老人、健康人群和患者之间不存在任何的再分配机制,而再分配机制恰恰是减轻弱势人群的医疗负担和统筹医保基金的核心。医疗储蓄账户只能将一个人生病的财务风险平滑地分摊于他生命的每个阶段,或是分摊给整个家庭。

这也意味着,医疗储蓄账户对于缴费能力弱的低收入人群和患者来说没有太大意义。对于现金流不足的人群,预先为未来的医疗支出存款会恶化他们的财务状况,他们或许需要借钱或降低生活质量,使他们的健康状况也受到挑战。只有在淡化对弱势人群利益的影响时,医疗储蓄账户才会受到欢迎。

新加坡的医疗储蓄账户一直伴随着争议。在新加坡,42%的老年人由于无业、收入低下或想要依赖子女,没有往医疗储蓄账户中存款。但这始终是一个大图景的一小块拼图,新加坡的医疗储蓄支出从未超过国家整体医疗支出的10%。为了强化医疗储蓄账户的再分配性质,政府选择对较年轻的中低收入人群做出补贴,1993年,Medifund健保基金作为救济制度被建立起来,以基金利息来支持账户内资金耗尽却依然难以支付医疗账单的老年人。到2015年,Medifund从最初的2亿新加坡币逐渐增长至40亿新加坡币的规模。

此外,医疗储蓄账户为了鼓励人们对个人健康投资,往往提供税收减免,无意中形成了一个税收漏洞,演变为另一个层面的不公平。美国的医疗储蓄账户实际上会带来三次税收优惠:向账户注资时是免税的,账户资金产生的利息免税,取出资金用于支付医疗服务时也无需交税。

这意味着,账户中的资金越多,减免的税收越多。在一些国家,国民在65岁后可以取出账户内资金用于医疗以外的花销,尽管要缴纳普通的税费。这些政策的设计都使得富人能从这个制度中不合时宜地获益。南非采用了自愿缴纳的医疗储蓄账户,主要使用者就是富人群体。

由于资金仅仅能被个人或家庭取出,使用账户资金效率较低,往往会造成巨额的资金沉淀。2018年底,中国医保个人账户中累积的资金就达到7284亿元人民币。

高收入人群的账户中资金充裕,而低收入群体往往面临着不健康和无力支付医疗服务的双重困境,巨额资金沉淀着,却无法发挥共济性,使应该获得医疗服务的群体获益。从个人的角度看,资金一般也需要在账户中沉睡数年,直到年长身体状况不佳时,才能得到充分利用。


▌中国个人医保账户的过去与现在

在中国,医疗储蓄账户的实践最早来自于1994年“两江医改”(江苏镇江和江西九江),1998年,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式确立了单位和个人共同缴费、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。

将个人账户放置于历史背景中才能更理解它出现的意义。1970年代末,在农村,家庭联产承包责任制的实行打破了大锅饭的“平均主义”;在城市,原先由企业承担的职工福利改为了由国家、企业、个人三方共同承担。经济改革的思路明显影响了社保改革的思路,制度设计者希望通过建立个人账户,使人们产生对个人健康负责的意识,并激励人们参保。

个人账户在国内起到了激励职工参保的作用,一定程度上也制约了医疗资源的浪费,但再分配机制和共济作用的欠缺,正在有形地暴露出来。套取医保个人账户资金、“社保卡”变成“购物卡”等现象屡见不鲜。国内统一的医保制度建立之初,规定了门诊医疗不能动用医保统筹资金来报销,仅能使用有限的个人账户资金,这使得一些患者想法设法住院来满足报销资格。

在众多争议中,针对个人账户的改革思路层出不穷。激进的方案包括取消个人账户,柔和的则指向扩大个人账户的使用范围。2018年的国务院机构改革催生了国家医保局,地方医保局在随后几年也陆续组建,开发可使用个人账户资金支付保费的商业健康保险成为了各地的一个探索领域。

一些地区也在探索允许使用个人账户购买疫苗和健身等服务。这些探索固然积极,也能促进人们的健康管理,但主要针对的还是健康人群,且年轻人会更乐意尝试,整体制度依然向年轻、健康人群倾斜。同时,政府需要决定医保个人账户能用于哪些健康相关的消费、哪些企业和产品能够成为服务提供对象,管理成本会有所提高。为减少管理压力,一些地区早前就把个人账户资金交给个人自由支配。

由于个人账户和统筹基金“分治”门诊和住院两个部门,门诊保障天生不足,许多地区建立了门诊大病、特病等制度,允许统筹基金报销一些门诊的病种。2014年的一项研究指出,门诊统筹产生了一定的积极意义,但筹资与待遇水平普遍不高,开展普通门诊统筹地区的筹资额度大多在每人每年30到50元之间,报销比例在50%左右,年度封顶线大多在300元以下。

从此次“征求意见稿”来看,这一全国性的政策调整迈出了柔和的一步:参照其他国家,将个人账户从仅限本人使用转为家庭共享,尽管这对医保管理提出了更高的要求;划入个人账户的资金变少了,高额积累的资金山峦将下降几米;由于划入统筹基金的资金多了,更多在门诊发生的支出将可以被报销,起初覆盖的可能是高血压、糖尿病等负担较重的慢性病,未来多发病、常见病的普通门诊医疗费用也可能被纳入。

这是被期待的一步。


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